Heparin trọng lượng phân tử thấp kèm kháng vitamin K để điều trị chống đông ngoại trú cho bệnh nhân Rung nhĩ không do bệnh van tim: nên hay không?

Heparin trọng lượng phân tử thấp kèm kháng vitamin K để điều trị chống đông ngoại trú cho bệnh nhân Rung nhĩ không do bệnh van tim: nên hay không?

Để đánh giá nguy cơ do điều trị chống đông kép bằng kháng vitamin K (AVK) – heparin trọng lượng phân tử thấp (HTLPTT), Cơ quan quản lý Dược Pháp (ANSM) đã tiến hành một nghiên cứu thuần tập hồi cứu từ cơ sở dữ liệu của hệ thống thông tin quốc gia liên viện của Cơ quan Bảo hiểm (SNIIRAM). Kết quả của nghiên cứu được đăng tải trên Tạp chí của Hội Tim mạch Hoa Kỳ vào tháng 11/2016. 
        Các kết quả nghiên cứu cho thấy liệu pháp điều trị khởi đầu bằng chống đông kép AVK-HTLPTT làm tăng nguy cơ xuất huyết lên 60% so với điều trị bằng AVK đơn độc trong vòng 1 tháng điều trị (0,47% so với 0,30%, p<0,001) và không khác biệt trong vòng 2 tháng sau đó. Song song với đó, không thấy bất cứ khác biệt nào về nguy cơ tai biến thiếu máu não hay tắc mạch hệ thống sau 1 tháng hay sau đó.
        Theo kết luận của ANSM, nên tránh dùng HTLPTT khi khởi đầu điều trị bằng AVK trong thời gian đạt đến INR đích, trừ những trường hợp đặc biệt (các bệnh nhân có nguy cơ huyết khối cao), vì HTLPTT làm tăng nguy cơ xuất huyết mà không làm giảm nguy cơ huyết khối động mạch và không được chỉ định trong trường hợp này.


        Nghiên cứu thuần tập về các nguy cơ liên quan điều trị chống đông kép AVK-HTLPTT khi khởi đầu điều trị rung nhĩ không do bệnh van tim

        ANSM giới thiệu các kết quả của nghiên cứu dịch tễ dược học, trong đó mục tiêu nghiên cứu là đánh giá các nguy cơ liên quan đến điều trị chống đông kép kháng vitamin K (AVK)- heparin trọng lượng phân tử thấp, khi bắt đầu điều trị bằng AVK cho bệnh nhân ngoại trú (xem VIDAL Reco "Traitement par AVK").

        Được tiến hành bởi ANSM trên cơ sở dữ liệu của Hệ thống thông tin quốc gia liên viện của Cơ quan Bảo hiểm (SNIIRAM), nghiên cứu thuần tập này bao gồm 90.826 bệnh nhân ngoại trú được khởi đầu điều trị rung nhĩ không do bệnh van tim bằng thuốc chống đông đường uống AVK từ tháng 01/2010 đến tháng 11/2014 (xem  VIDAL Reco "Fibrillation auriculaire").

        Các tác giả đã so sánh nguy cơ ngắn hạn về xuất huyết và thiếu máu não hoặc tắc mạch hệ thống (AVCi/ES) khi bắt đầu điều trị chống đông cho 2 nhóm:

  • Nhóm AVK đơn độc,
  • Nhóm chống đông kép bằng AVK/HTLPTT.

        Tăng nguy cơ xuất huyết mà không làm giảm nguy cơ huyết khối/ tắc động mạch

        Các kết quả của nghiên cứu này cho thấy có khoảng 1/3 (30%) số bệnh nhân được khởi đầu điều trị chống đông kép bằng AVK-HTLPTT.

        Về chảy máu, các tác giả nhận thấy nguy cơ này tăng lên 60% (p < 0,001) ở nhóm AVK-HTLPTT (0,47%) so với nhóm AVK đơn độc (0,30%) trong vòng tháng đầu tiên sau khi bắt đầu điều trị chống đông (xem Bảng I).

        Sự khác biệt này mất đi trong 2 tháng tiếp theo (xem Bảng II).

        Về nguy cơ xuất hiện AVCi/ES, không quan sát thấy bất cứ khác biệt nào giữa 2 nhóm trong vòng tháng đầu tiên cũng như 2 tháng sau đó (xem các Bảng I và II).

Bảng I – Số lượng biến cố xảy ra trong 1 tháng đầu
sau khi bắt đầu điều trị chống đông

Loại biến cố

Tổng số (%)

AVK
đơn độc
n (%)

AVK-HTLPTT
n (%)

p

Số lượng

90 826

63 679 (70,1%)

27 147 (29,9%)

 

Xuất huyết

318 (0,35)

191 (0,30)

127 (0,47)

<0,001

   não

57 (0,06)

37 (0,06)

20 (0,07)

0,389

   tiêu hóa

99 (0,11)

57 (0,09)

42 (0,15)

0,006

   khác

162 (0,18)

97 (0,15)

65 (0,24)

0,004

Thiếu máu não

và tắc mạch hệ thống

151 (0,17)

107 (0,17)

44 (0,16)

0,840

   Thiếu máu não

124 (0,14)

94 (0,15)

30 (0,11)

0,165

   Tắc mạch hệ thống

27 (0,03)

13 (0,02)

14 (0,05)

0,013

 

Bảng II – Số biến cố xảy ra trong tháng thứ 2 và thứ 3

sau khi bắt đầu điều trị chống đông

Loại biến cố

Tổng số
(%)

AVK đơn độc

n (%)

AVK-HTLPTT
n (%)

p

Số lượng

90 826

63 679 (70,1%)

27 147 (29,9%)

 

Xuất huyết

231 (0,31)

162 (0,32)

69 (0,29)

0,555

   não

59 (0,08)

38 (0,07)

21 (0,09)

0,521

   tiêu hóa

57 (0,08)

41 (0,08)

16 (0,07)

0,558

   khác

115 (0,15)

83 (0,16)

32 (0,13)

0,374

Thiếu máu não

và tắc mạch hệ thống

122 (0,16)

84 (0,16)

38 (0,16)

0,899

   Thiếu máu não

83 (0,11)

59 (0,11)

24 (0,10)

0,587

   Tắc mạch hệ thống

40 (0,05)

26 (0,05)

14 (0,06)

0,652

 

        Theo ANSM, các kết quả của nghiên cứu này dẫn tới quan điểm không ủng hộ cho việc điều trị bằng HTLPTT khi khởi đầu điều trị bằng AVK trong thời gian đạt đến INR đích.

        Ngoại trừ các trường hợp đặc biệt (các bệnh nhân nguy cơ cao xuất hiện huyết khối đòi hỏi một biện pháp điều trị chống đông hiệu quả không trì hoãn), “nên tránh thực hành điều trị như vậy vì:

  • Không có chỉ định trong trường hợp này.
  • Việc làm đó làm tăng nguy cơ xuất huyết mà không giảm nguy cơ huyết khối/ tắc động mạch.”

        Để tìm hiểu sâu hơn, xin tham khảo

  1. Risques hémorragique et thromboembolique associés à la double anticoagulation par AVK et héparinothérapie (HBPM) lors de l'initiation de l'AVK dans la fibrillation auriculaire sans complication : les résultats d'une étude de l'ANSM - Point d'Information (ANSM, 9 janvier 2017)
  2. Brouillon K et coll. Short Term Risk of Bleeding During Heparin Bridging at Initiation of Vitamin K Antagonist Therapy in More Than 90 000 Patients With Nonvalvular Atrial Fibrillation Managed in Outpatient Care Journal of the American Heart Association 2016 ; 5 : e004065  DOI : 10.1161/JAHA.116.004065

        Nguồn: vidal.fr